Es una inversión en la salud de la nación. Lograrlo requiere el compromiso de todos los actores. Al adoptar esta reforma, Bolivia puede pasar de un sistema propenso a las crisis a uno resiliente, equitativo y capaz de garantizar el bienestar de sus ciudadanos. El momento de la reforma es ahora.
Brújula Digital|23|07|25|
Javier Torres Goitia
Bolivia, a pesar de una bonanza económica sin precedentes desde 2003 y un PIB per cápita que alcanzó a 3.736 dólares en 2023 (el más alto desde 1990) enfrenta profundas deficiencias en salud pública. Esta oportunidad de inversión no se tradujo en mejoras, evidenciando gestión ineficaz y falta de priorización.
La salud está intrínsecamente ligada a la realidad socioeconómica. En 2023, la pobreza moderada afectó al 36,5% de la población, con una marcada disparidad rural-urbana (52,0% rural Vs. 30,1% urbana). La pobreza extrema alcanzó el 11,9%, afectando desproporcionadamente a niños (48% general, 65% niñas indígenas). Aunque la tasa de desocupación urbana fue baja (3,86% en Q1 2025), persisten desafíos en la desocupación juvenil (6,8% en Q1 2024) y femenina (5% vs 3,4% masculina).
Estos indicadores de pobreza y desigualdad impactan directamente en la salud, manifestándose en altos índices de mortalidad materno-infantil y desnutrición crónica, enfermedades infectocontagiosas, y una creciente transición epidemiológica con la aparición de enfermedades no transmisibles (ENT) como las metabólicas, cardiovasculares o cáncer.
Bolivia tiene la tasa de mortalidad estandarizada por edad más alta por ENT en la región andina (583.3 por 100 mil habitantes). Además, el país sufre la doble carga de la malnutrición, con coexistencia de desnutrición crónica y sobrepeso/obesidad.
La pandemia de la Covid-19 exacerbó estas debilidades revelando un gasto público en salud bajo (4,6% del PIB en 2022 Vs 6,5% regional) y un alarmante 40% de gasto de bolsillo. Esto impide la atención universal y agrava desigualdades. La fragmentación, acceso inequitativo, infraestructura deficiente y escasez de recursos humanos son síntomas interconectados. La infraestructura es "obsoleta" con falta generalizada de equipos esenciales, medicamentos e insumos.
La salud digital tiene "potencial", pero enfrenta "brecha digital, falta de infraestructura adecuada y marco regulatorio subdesarrollado". El retorno a la democracia, al visibilizar estas fallas, crea una oportunidad única para un cambio transformador, convirtiendo la necesidad de reforma en un imperativo.
Otro dato no menos importante es que el proceso participativo natural de la comunidad boliviana ha sido sustituido por un mecanismo prebendal político y corrupto. Por lo tanto, el esfuerzo participativo debe ser uno de los ejes transformadores de la sociedad, logrando que las acciones comunitarias, de la mano de las instituciones, logren rápidamente resultados beneficiosos para todos, rompiendo así el esquema dictatorial actualmente vigente
Como médico y salubrista he dedicado mi vida al cuidado de la salud, al combate de la enfermedad y a la búsqueda permanente de una mejor calidad de vida de toda la población. Creo firmemente en la Medicina social participativa. Bolivia tiene un amplio sector de economía informal, probablemente el más alto de la región, y este sector debe participar en las obligaciones y beneficios de una salud integral, ya que, en la actualidad, por falta de visión, está librado a su suerte
El Sistema de salud boliviano: un diagnóstico crítico y sus causas fundamentales
Pilares de una propuesta de reforma integral
1. Descentralización real y fortalecida de la gestión y administración de salud:
Autonomía con responsabilidad fiscal y operativa. Otorgar a los gobiernos municipales y departamentales autonomía genuina en la gestión y administración de sus sistemas de salud, con asignación presupuestaria flexible, contratación de personal y planificación de servicios. Acompañar con mecanismos claros de auditoría, rendición de cuentas y cumplimiento de objetivos para prevenir corrupción y asegurar transparencia.
Es mandataria la incorporación del sector privado en el proceso y en lo que corresponda. Esto no significara de ninguna manera una transferencia de responsabilidades a este sector sino la incorporación de sus capacidad, técnica, financiera y social al logro de Salud para todos con todos.
Fortalecimiento intensivo de capacidades locales. Implementar programas intensivos de capacitación y asistencia técnica permanentes desde el nivel central para el personal de salud, gestores municipales y la comunidad. Una planificación estratégica, gestión financiera, monitoreo de indicadores epidemiológicos, administración de recursos humanos y logísticos, y el desarrollo de proyectos para captación de fondos externos.
Marcos normativos claros y coherentes. Establecer un marco legal y normativo que defina sin ambigüedad responsabilidades y atribuciones de cada nivel de gobierno (nacional, departamental, municipal), eliminando duplicidades y vacíos legales.
Sistemas de información de salud integrados e interoperables. Desarrollar e implementar un sistema de información de salud robusto, digital e interoperable para recolección en tiempo real, análisis y uso de datos epidemiológicos, de gestión y financieros a nivel local, departamental y nacional.
2. Participación comunitaria activa a través de directorios locales de salud (Dilos) renovados y empoderados:
Desburocratización activa a través de sistemas digitales de gestión. Los Dilos deberán adoptar de inmediato programas digitales de gestión, para lo cual se desarrollarán campañas intensivas en esta estrategia, que, a su vez, facilitará la digitalización completa del sector
Reactivación y empoderamiento genuino de los Dilos. Revitalizar los Dilos como instancias clave de gobernanza local. Su composición debe ser representativa, incluyendo representantes municipales, líderes comunitarios y representantes de los prestadores de servicios de salud de los tres subsectores (Público, Privado y Seguros Públicos y Seguridad Social). Su rol debe trascender la mera fiscalización para convertirse en el eje de la planificación, supervisión y evaluación de las políticas de salud a nivel local y de las nuevas formas de abordar la Salud para todos con todos.
Funciones claras, vinculantes y con capacidad de incidencia. Los Dilos deben tener funciones claras y vinculantes en la identificación de necesidades de salud, priorización de intervenciones, supervisión de calidad y accesibilidad, rendición de cuentas y promoción de hábitos saludables. Además de coordinación funcionales con todos los sistemas de salud existentes en el territorio local.
Capacitación continua para la participación efectiva. Ofrecer capacitación sistemática a los miembros de los Dilos y todo el personal de salud de los involucrados territoriales en salud pública. Priorización, derechos en salud, gestión local, presupuesto participativo y mecanismos de participación ciudadana.
mecanismos de consulta periódicos y formales. Establecer espacios de consulta periódica y formal entre los Dilos y autoridades de salud regionales y nacionales.
evaluación y rendición de cuentas estructurada. Establecer reuniones mensuales de evaluación y rendición de cuentas en los Dilos, estructurar mecanismos de consolidación de informes y evaluación digitales regionales cada tres meses, y establecer un mecanismo anual a nivel nacional de retroalimentación del funcionamiento integral del sistema de salud.
3. Mecanismos de coordinación funcional y financiamiento equitativo entre subsectores:
Mesas de coordinación intersectorial en los Dilos. Los Dilos serán el espacio natural para que representantes de municipios, comunidad y los tres subsectores de salud planifiquen y coordinen funcionalmente estrategias de salud a nivel local. En este nivel proponemos la participación del sistema educativo superior, para que en sus programas educativos se vean reflejadas las necesidades urgentes de salud en la comunidad.
Protocolos de referencia y contrarreferencia unificados y obligatorios. Desarrollar e implementar protocolos estandarizados para el flujo eficiente y sin barreras de pacientes entre niveles de atención y subsectores.
Modelos de financiamiento no subsidiarios, sino complementarios: Crear mecanismos de financiamiento que amplíen la oferta de servicios sin que un subsector subsidie al otro. Esto podría incluir:
Fondos mancomunados locales para servicios de interés público. Creación de fondos locales de salud con aportes proporcionales y transparentes de los subsectores destinados a financiar servicios de interés común (ejemplo: campañas de vacunación, vigilancia epidemiológica, atención de emergencias masivas o de alta demanda) que beneficien a toda la población. También, en vista de la enorme proporción de informalidad, establecer mecanismos de pago al fondo mancomunado adecuados al ingreso para la población en riesgo y excluida, para así poder apoyar transitoriamente a la población excluida, en tanto el Desarrollo nacional público y privado los incluya en la fuerza laboral.
Contratación de servicios basada en necesidades y calidad. Establecer marcos legales y contractuales claros para que el subsector público, privado o la seguridad social o seguros públicos puedan contratar servicios específicos entre ellos cuando sea necesario. Bajo criterios estrictos de calidad, costo–efectividad y transparencia, utilizando prioritariamente las capacidades ociosas existentes e inversiones necesarias posteriormente.
Incentivos para la complementariedad y la colaboración. Diseñar incentivos para que los subsectores colaboren en programas de promoción y prevención, adquisición conjunta de insumos y equipos, o formación de recursos humanos.
4. Planificación estratégica integral desde los Dilos
Diagnóstico local participativo y continuo. A partir de los Dilos realizar un diagnóstico participativo y actualizado de la situación de salud local, identificando problemas epidemiológicos, determinantes sociales y recursos disponibles. Estos deberán ser compartidos con los diferentes sectores involucrados en la temática a tratar (Intersectorial) y con el sistema universitario regional y nacional.
Elaboración de planes locales de salud con enfoque integral: Con base en el diagnóstico, los Dilos, en coordinación con autoridades de salud, elaborarán planes locales de salud con estrategias claras para mejorar coberturas en atención de la enfermedad, promoción de la salud y prevención de la enfermedad además de capacitación adecuada de los recursos humanos.
Monitoreo y evaluación constante con indicadores claros. Establecer indicadores de desempeño y un sistema de monitoreo y evaluación continuo para medir el progreso y realizar ajustes. En paralelo, establecer mecanismos de estímulo al cumplimiento de los objetivos planificados.
5. Participación del sistema educativo nacional, regional y local
Ministerio de Educación. Deberá incluir temas definidos en forma conjunta con los Dilos para la mejora de la calidad de vida en los diferentes aspectos que transformarán la vida cotidiana.
Sistema universitario público y privado. Se deberá iniciar un proceso de diálogo para que el Dilos sean un espacio de formación, de investigación ética y regulada por el propio Dilos. El objeto de esta participación es que los programas universitarios reflejen las necesidades de la comunidad
Escuelas técnicas de formación. Las escuelas técnicas de salud y tecnología también deberán establecer vínculos con los Dilos para incorporar la realidad local en salud a sus estrategias.
6. Inmersión del plan de salud en el plan de desarrollo nacional
Salud como inversión estratégica. El plan de salud debe ser concebido como una inversión estratégica dentro del plan de desarrollo económico y desarrollo humano del nuevo gobierno.
Coordinación interministerial y multisectorial. Establecer mecanismos de coordinación efectiva y obligatoria entre el Ministerio de Salud y otros ministerios clave (Educación, Economía y Finanzas Públicas, Obras Públicas, Medio Ambiente, Desarrollo Rural, Trabajo, universidades, escuelas técnicas, etcétera).
Presupuesto plurianual y sostenible. Asegurar un presupuesto plurianual para el sector salud que refleje el compromiso del gobierno con la reforma y garantice la sostenibilidad financiera participativa.
Políticas basadas en evidencia y con enfoque de equidad. Promover la formulación de políticas de salud basadas en la mejor evidencia científica, adaptadas al contexto boliviano y con un enfoque inquebrantable en la equidad y la justicia social, priorizando a las poblaciones más vulnerables.
7. Creación del Consejo Nacional de Salud
Conformación. Estará conformado por el ministro de Salud y Deportes, seguridad social, sector privado de salud, los encargados de salud regional y miembros de los Dilos. Miembros de las universidades, escuelas técnicas.
Función. Supervisión y evaluación cada 24 meses de las funciones y resultados del sistema. Sus determinaciones serán vinculantes para las acciones de los Dilos. Serán reuniones ejecutivas cada dos años.
Hoja de Ruta de Implementación
Estrategia por fases:
Fase 1 (Inmediata 1-2 años): intervenciones de alto impacto.
Fase 2 (Mediano plazo 3-5 años): reformas integrales.
Fase 3 (Largo plazo 5+ años): consolidación.
Actores clave y roles: gobierno central, regionales y locales, Poder Legislativo, Poder Judicial, profesionales de salud, sociedad civil, socios internacionales, sector privado.
Palancas y mecanismos de política. Creación de un consejo nacional de salud, reformas legislativas, priorización presupuestaria, marcos regulatorios, campañas de concientización, monitoreo y evaluación, reuniones de evaluación y rendición de cuentas (Dilos, regionales, nacionales). Resultados esperados y visión a largo plazo,
Mejora de calidad de vida. Reducción de la enfermedad, mortalidad materna e infantil, mejor gestión de ENT. Aumento de esperanza de vida y confianza.
Acceso equitativo y protección financiera. Acceso universal a servicios de calidad, reducción de "pagos de bolsillo". financiamiento público y privado del sector
Sistema robusto y resiliente. Bien financiado, eficiente, transparente, capaz de responder a necesidades y emergencias. Fuerza laboral motivada, infraestructura moderna, uso efectivo de salud digital.
Contribución al desarrollo nacional. Población más sana, mayor productividad, crecimiento económico. Bolivia como líder regional.
Conclusión
El sistema de salud boliviano es insostenible y exige acción inmediata. Los desafíos de la pandemia y las ENT subrayan esta urgencia, pero también ofrecen una oportunidad. La reforma de múltiples pilares es un camino holístico para abordar financiación, acceso, recursos humanos, gobernanza e infraestructura.
Es una inversión en la salud de la nación. Lograrlo requiere el compromiso de todos los actores. Al adoptar esta reforma, Bolivia puede pasar de un sistema propenso a las crisis a uno resiliente, equitativo y capaz de garantizar el bienestar de sus ciudadanos. El momento de la reforma es ahora.
