Coronavirus y dexametasona: ¿en qué pacientes es efectiva y por qué?

BBCMundo |18|06|20|The Conversation*Francisco López-Muñoz José y Antonio Guerra Guirao

Esta semana, la Universidad de Oxford (Reino Unido) aseguró mediante una nota de prensa que la dexametasona reduce el riesgo de muerte en pacientes de COVID-19 con complicaciones respiratorias. Aunque todavía no se ha publicado estudio alguno, el anuncio despertó expectación por formar parte del ensayo Recovery, cuyo objetivo es evaluar la eficacia de diferentes fármacos contra el coronavirus.

La dexametasona pertenece a la familia de los corticoides (o corticosteroides), que tienen propiedades antiinflamatorias, inmunosupresoras y antialérgicas. Estos fármacos son esenciales en el manejo de patologías como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el distrés respiratorio agudo, las alergias broncopulmonares, nasales, cutáneas y oculares.

También se usan para los choques anafilácticos, la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, el edema cerebral e incluso reducir los efectos secundarios de la quimioterapia, entre otros trastornos.

La historia de los corticoides se remonta al año 1843, cuando el médico inglés Thomas Addison describió por primera vez algunos casos de insuficiencia suprarrenal en pacientes que presentaban "un estado general de languidez y debilidad, desfallecimiento en la acción del corazón, irritabilidad en el estómago y un cambio peculiar en la piel".

Posteriormente, en 1935, Edward Calvin Kendall y sus colaboradores de la Cínica Mayo (EE.UU.) aislaron, a partir de glándulas suprarrenales de buey, seis sustancias desconocidas.

Una de ellas fue denominada como "compuesto E": para no confundirla con la vitamina E, cambiaron su nombre por "cortisona". Este fue el primer corticoide de origen natural.

El descubrimiento les valió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1950. Durante los años siguientes se obtuvieron otros compuestos sintéticos, derivados de la cortisona, mediante cambios en su estructura química. Así se mejoraron sus propiedades farmacocinéticas y, sobre todo, su potencia.

¿Qué propiedades aporta la dexametasona?

Uno de estos corticoides sintéticos es la dexametasona. Esta tiene una gran potencia, pero sin muchos de los efectos adversos de corticoides naturales como la cortisona.

Es muy liposoluble, lo que aumenta su absorción en el tubo digestivo y su penetración en los tejidos, lo que mejora su eficacia terapéutica. Por todo ello, supuso una novedad en su momento.

La dexametasona actúa como un potente antiinflamatorio e inmunosupresor: disminuye o elimina la respuesta de los tejidos a la inflamación. Sin embargo, aunque reduce los síntomas asociados a este proceso, no trata la causa que lo genera.

En otras palabras, este fármaco impide la acumulación de células inflamatorias como macrófagos y leucocitos, la fagocitosis, la liberación de enzimas lisosomales y de mediadores de la inflamación.

El tiempo de acción es prolongado y su efecto es 7,5 veces superior al de otros corticoides como la prednisona y la prednisolona, y 30 veces mayor que el de la hidrocortisona.

COVID-19: la tormenta perfecta

La inflamación es un mecanismo que se desencadena ante una amenaza, infecciosa o no, y cuya finalidad es mantener la homeostasis de nuestro cuerpo. Sin embargo, es necesario que esta respuesta sea regulada de forma precisa, tanto en intensidad como en duración, para que sea beneficiosa.

En caso contrario puede surgir el "síndrome de liberación de citoquinas". Esta "tormenta de citoquinas" es causada por una respuesta inflamatoria sistémica aguda, mediada por unas sustancias naturales proinflamatorias que fabrica nuestro organismo; las citoquinas.

Puede desencadenarse por una amplia variedad de factores, como infecciones y reacciones a algunos medicamentos.

En pacientes afectados por la COVID-19, cuando la repuesta del sistema inmune no es capaz de controlar eficazmente al coronavirus, como puede suceder en personas mayores, el virus se propaga de forma más agresiva.

Esto produce daño en los tejidos pulmonares, lo que activa a los macrófagos y granulocitos y conduce a la liberación masiva de citoquinas proinflamatorias.

Todo este proceso inflamatorio puede complicarse, lo que da lugar a la "tormenta de citoquinas" observada de forma frecuente en pacientes graves de COVID-19.

También aumentan los neutrófilos y se ve reducido el número de linfocitos totales. Otros marcadores inflamatorios también han sido detectados en sangre a niveles elevados en pacientes de COVID-19.

¿Por qué los corticoides?

Dada su potencia antiinflamatoria, los corticoides son muy utilizados para el tratamiento de la COVID-19 en sus estadios más graves. Pero no hay que olvidar que suprimen el funcionamiento del sistema inmunológico, por lo que no se pueden emplear en las etapas iniciales de la enfermedad: solo son útiles en la etapa inflamatoria.

Así, la desametaxona se usa en estos pacientes para detener parte del daño producido cuando el sistema inmunológico se sobreactiva en esta tormenta de citoquinas, mientras el organismo intenta luchar contra el coronavirus.

El uso de corticoides en pacientes COVID-19 positivos ya se ha planteado en protocolos de diferentes países, incluida España, sobre todo en pacientes adultos graves ingresados en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).

Sin embargo, aún no se ha estandarizado una dosis ni una pauta terapéutica concreta. De forma habitual se utiliza en dosis bajas y durante cortos periodos de tiempo, con el objetivo de minimizar el riesgo de efectos adversos.

Aunque la evidencia científica es escasa, los primeros datos aportados por la Universidad de Oxford son muy alentadores.

Parecen confirmar que la dexametasona, en dosis de 6 mg una vez al día durante diez días, reduce la mortalidad en un tercio de los pacientes que necesitaron ventilación artificial y en un quinto de los pacientes que recibieron oxígeno.

Sin embargo, no se han apreciado beneficios entre aquellos pacientes que no requirieron asistencia respiratoria. Según estos resultados, la dexametasona podría evitar una muerte de cada ocho pacientes tratados que requieran ventilación, y una muerte de cada 25 entre aquellos que reciben oxígeno.

Aunque se trata de datos preliminares, los investigadores trabajan en la obtención de los datos definitivos de este ensayo en el menor tiempo posible.

España también investiga los corticoides

Los datos aportados, aunque provisionales y sin publicar, son muy prometedores, tal como han comunicado recientemente responsables de la Organización Mundial de la Salud. Parecen confirmar una notable reducción de la mortalidad y de las complicaciones asociadas a la infección.

También en España se investiga el uso de corticoides en ensayos clínicos ya autorizados y en fase de reclutamiento de pacientes en estadios avanzados.

La dexametasona puede convertirse en el estándar de atención en este grupo concreto de pacientes de COVID-19 pues, además, es muy económica, su disponibilidad es absoluta y se puede usar de inmediato para salvar vidas en todo el mundo.

Pero no se debe confundir el hecho de que este fármaco pueda ser prometedor para pacientes concretos con su uso generalizado en todos ellos, ni para tratar o prevenir esta enfermedad.

El empleo de corticoides sin control médico es sumamente peligroso, debido al desarrollo de efectos adversos graves, como la inmunosupresión y la insuficiencia adrenal aguda por la supresión brusca del tratamiento.